1. 看到自己最近一次拍摄的照片，你有何想法？
   觉得不称心　 觉得很好　 觉得还可以

2. 你是否想到若干年后会有什么使自己极为不安的事？
   经常想到　 从来没有想过　 偶尔想到过

3. 你是否被朋友、同事或同学起过绰号、挖苦过？
   这是常有的事　 从来没有　 偶尔有过

4. 你上床以后，是否经常再起来一次，看看门窗是否关好，炉子是否封好等？
   经常如此　 从不如此　 偶尔如此

5. 你对与你关系最密切的人是否满意？
   不满意　 非常满意　 基本满意

6. 半夜的时候，你是否经常觉得有什么值得害怕的事？
   经常　 从来没有　 极少有这种情况

7. 你是否经常因梦见什么可怕的事而惊醒？
   经常　 没有　 极少

8. 你是否曾经有多次做同一个梦的情况？
   有　 没有　 记不清

9. 有没有一种食物使你吃后呕吐？
   有　 没有　 记不清

10. 除去看见的世界外，你心里有没有另外的世界？
    有   没有　 记不清

11. 你心里是否时常觉得你不是现在的父母所生？
    时常　 没有　 偶尔有

12. 你是否曾经觉得有一个人爱你或尊重你？
    是　 否　 说不清

13. 你是否常常觉得你的家庭对你不好，但是你又确知他们的确对你好？
    是　 否　 偶尔

14. 你是否觉得没有人十分了解你？
    是　 否　 说不清

15. 你在早晨起来的时候最经常的感觉是什么？
    忧郁　 快乐　 说不清

16. 每到秋天你经常的感觉是什么？
    秋雨霏霏或枯叶遍地　 秋高气爽或艳阳天　 不清楚

17. 你在高处的时候，是否觉得站不稳？
    是　 否　 有时是这样

18. 你平时是否觉得自己很强健？
    否　 是　 不清楚

19. 你是否一回家就把房门关上？
    是　 否　 不清楚

20. 你坐在小房间里把门关上后，是否觉得心里不安？
    是　 否　 偶尔是

21. 当一件事需要你做决定时，你是否觉得很难？
    是　 否　 说不清

22. 你是否常常用抛硬币、翻纸牌、抽签之类的游戏来测凶吉？
    是　 否　 偶尔

23. 你是否常常因为碰到东西而跌倒？
    是　 否　 偶尔

24. 你是否需要一个多小时才能入睡，或醒得比你希望的早一个小时？
    经常这样　 从不这样　 偶尔这样

25. 你是否曾看到、听到或感觉到别人觉察不到的东西？
    经常这样　 从不这样　 偶尔这样

26. 你是否觉得自己有超乎常人的能力？
    是　 否　 不清楚

27. 你是否曾经觉得因有人跟着你走而心里不安？
    是　 否　 不清楚

28. 你是否觉得有人注意你的言行？
    是　 否　 不清楚

29. 当你一个人走夜路时，是否觉得前面暗藏着危险？
    是　 否　 偶尔

30. 你对别人自杀有什么想法？
    可以理解　 不可思议　 不清楚
    

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